Νεύρωνα Morton

Ο Dudley J. Morton, M.D., το 1935, περιέγραψε μία δομική ανωμαλία στα μετατάρσια, ικανή να δημιουργήσει σημαντικά προβλήματα στον ασθενή. Συγκεκριμένα, τα προβλήματα αναπτύσσονται στην περιοχή του άκρου πόδα πριν το διαχωρισμό του πελματιαίου νεύρου σε έξω και έσω δακτυλικό.

Στο σημείο αυτό το νεύρο βρίσκεται ακριβώς επάνω από τον υποδόριο ιστό , δίπλα στην αρτηρία και στη φλέβα. Πάνω από το νεύρο υπάρχει μία δομή που λέγεται εν τω βάθει εγκάρσιος μετατάρσιος σύνδεσμος (Εικονα 1). Αυτός ο σύνδεσμος είναι πολύ ισχυρός , συγκρατεί τα μετατάρσια οστά μεταξύ τους και σχηματίζει την οροφή του διαμερίσματος του νεύρου. Σε κάθε βήμα το έδαφος πιέζει το νεύρο προς τα πάνω και ο εγκάρσιος σύνδεσμος το πιέζει προς τα κάτω. Αυτό προκαλεί συμπίεση σε ένα περιορισμένο έτσι και αλλιώς χώρο του νεύρου.

 

Εικόνα 1: Ανατομία του άκρου ποδός, όπου φαίνεται και η πορεία του νεύρου και το σημείο που συνήθως γίνεται νεύρωμα

Ο λόγος που το νεύρο διογκώνεται δεν έχει ακόμα πλήρως καθοριστεί. Η πλατυποδία μπορεί να προκαλεί περισσότερο έσω παρεκτόπιση του νεύρου από ότι φυσιολογικά , το οποίο πιθανών προκαλεί ερεθισμό και διόγκωση αυτού. Το σύνδρομο είναι πιο συχνό στις γυναίκες από ότι στους άνδρες, ίσως επειδή οι γυναίκες φοράνε ποιο μικρά παπούτσια. Υψηλά τακούνια προκαλούν περισσότερο βάρος να μεταφέρεται στο πρόσθιο τμήμα του ποδός και σφικτά παπούτσια προκαλούν μεγαλύτερη συμπίεση. Έτσι, περισσότερη δύναμη ασκείται σε αυτή την περιοχή και το νεύρο συμπιέζεται από όλες τις πλευρές. Κάτω από αυτές τις συνθήκες, ακόμα και μια μικρή διόγκωση του νεύρου μπορεί να προκαλέσει πόνο.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Το πιο κοινό σύμπτωμα του νευρώματος Morton είναι ο τοπικός πόνος και το αίσθημα καύσου κατά τη βάδιση που υποχωρεί στην ανάπαυση στο μεσοδιάστημα μεταξύ του 3ου -4ου  συνήθως διαστήματος. Μπορεί να είναι οξύς ή βύθιος και χειροτερεύει όταν φοράμε παπούτσια και περπατάμε. Ο πόνος είναι λιγότερο σοβαρός όταν δεν φορτίζεται το άκρο. Μάλιστα, για άγνωστο λόγο έως σήμερα, ορισμένες φορές ο ασθενής αισθάνεται ανακούφιση όταν κτυπάει τα πόδι του στο έδαφος καθώς περπατάει. Τέλος μερικοί ασθενείς αναφέρουν αιμωδία ή υπαισθησία των αντίστοιχων δακτύλων.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Για να διαγνώσουμε το νεύρωμα ψηλαφούμε την περιοχή που εντοπίζεται ο πόνος και πιέζουμε τα δάκτυλα από τα πλάγια. Έπειτα, αυτή ή αυτός μπορεί να αισθάνεται τη διόγκωση πιέζοντας με τον αντίχειρα στο 3ο μεσοτάρσιο διάστημα. Το Mulder's sign είναι όταν ο ορθοπαιδικός ψηλαφεί  το μεσοτάρσιο διάστημα όπου πονάει ο ασθενής με το ένα χέρι και πιέζει από τα πλάγια όλο τον άκρο πόδα με το άλλο. Σε πολλές περιπτώσεις με νεύρωμα Morton αυτό προκαλεί ένα ακουστό ήχο, κλικ, γνωστό ως σημείο  Mulder.
Μια ακτινογραφία πρέπει να γίνεται για να αποκλειστεί η πιθανότητα κάποιου κατάγματος, καθώς για να εξεταστούν οι αρθρώσεις και η πυκνότητα των οστών , αποκλείοντας έτσι την αρθρίτιδα (ιδίως την ρευματοειδή αρθρίτιδα και την οστεοαρθρίτιδα).
Ο έλεγχος του νευρινώματος μπορεί να γίνει  υπερηχογραφικά, αλλά η ακρίβεια του  εξαρτάται από το μέγεθος της μάζας και την ικανότητα του ατόμου που εκτελεί τον υπέρηχο.  Έτσι, η μαγνητική είναι απαραίτητη προκειμένου να επιβεβαιωθεί  ότι η συμπίεση δεν προκαλείται από κάποιο όγκο στο πόδι και για να τεκμηριωθεί η διάγνωση (Εικόνα 2). Επίσης, με τη μαγνητική υπολογίζεται  και το μέγεθος του νευρώματος, ώστε να  καθοριστεί εάν μπορεί ή όχι να αντιμετωπιστεί συντηρητικά.

Εικόνα 2: Μαγνητική απεικόνιση Νευρώματος morton (βελάκι), διαστάσεων 1,4 Χ 0,6 cm.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

  • Συντηρητική αντιμετώπιση

Στις περισσότερες περιπτώσεις η αρχική θεραπεία εμπεριέχει τοποθέτηση προθεμάτων ειδικών στα παπούτσια και αποφυγή στενών παπουτσιών και υψηλών τακουνιών. Επίσης, μπορεί να γίνει διήθηση της περιοχής με κορτικοστεροειδή και τοπικό αναισθητικό και επιστροφή στην εργασία μετά από 1-2 βδομάδες. Εάν ο πόνος υποχωρήσει, το νεύρωμα είναι πιθανόν μικρό και η αλλαγή παπουτσιών και τα ειδικά προθέματα είναι πολύ πιθανόν να βοηθήσουν.  Μια άλλη θεραπεία είναι η έγχυση σκληρυντικής ένεσης με αιθυλική αλκοόλη στην περιοχή,(4-7 επαναλήψεις κάθε 7-10 μέρες) η οποία μπορεί να «σκληρύνει» το νεύρωμα και να ανακουφίσει τον ασθενή από τα συμπτώματα.

  • Χειρουργική αντιμετώπιση

Οι περισσότεροι ασθενείς πάντως, δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική αντιμετώπιση και χρειάζεται να γίνει χειρουργική επέμβαση. Η επιτυχία της συντηρητικής αντιμετώπισης αγγίζει, σύμφωνα με μερικές μελέτες το 40-50%. Η επέμβαση μπορεί να γίνει είτε με ραχιαία τομή, είτε με πελματιαία, προκειμένου να φτάσουμε στον εγκάρσιο μετατάρσιο σύνδεσμο τον οποίο και διατέμνουμε και να αφαιρέσουμε το νεύρωμα.

Εικόνα 3: Ραχιαία προσπέλαση για νεύρωνα Morton. Στη μέση του νεύρωνα που αφαιρέθηκε και (ΑΡ) η ουλή της τομής 4 βδομάδες μετά. Η ασθενής αυτή περπάτησε με πλήρη φόρτιση με αθλητικό παπούτσι 3 μέρες μετα το χειρουργέιο.

Σαν εναλλακτική χειρουργική θεραπεία, προτείνεται από πολλούς χειρουργούς η διατομή του μεσομεταταρσίου συνδέσμου χωρίς την αφαίρεση του νευρώματος. Η ραχιαία τομή, την οποία και προτιμάμε, οδηγεί τον ασθενή να περπατάει με ειδικό παπούτσι ή αθλητικό από την 3-5 μέρα χωρίς ιδιαίτερη ενόχληση, καθώς η τομή δε γίνεται στη περιοχή της φόρτιση του σκέλους (Εικόνα 3). Στις 4-6 βδομάδες μπορεί να φορέσει και τακούνια, εάν επρόκειτο για γυναίκα. Η προσπέλαση αυτή είναι τεχνικά πιο δύσκολη από την πελματιαία, αλλά τα οφέλη είναι περισσότερα. Στη πελματιαία προσπέλαση  η τομή γίνεται στην πελματιαία περιοχή. Ο ασθενής, κινείται με μερική φόρτιση με βακτηρίες μασχάλης για 2-3 βδομάδες.

Το μειονέκτημα της προσπέλασης αυτή είναι κυρίως η ουλή η οποία θα σχηματιστεί και που μπορεί να γίνει ενοχλητική για τον ασθενή για μεγάλο διάστημα(Εικόνα 4). Τεχνικά είναι ποιο απλή από την ραχιαία. Ο ασθενής μετά το χειρουργείο, το οποίο διαρκεί γύρω στα 30min, συνήθως επιστρέφει στο σπίτι του την ίδια μέρα με οδηγίες. Η επιτυχία της χειρουργικής αντιμετώπισης ξεπερνάει το 90-95%.

 

Εικόνα 4: Ουλή σε πελματιαία προσπέλαση