Ρήξη Αχίλλειου Τένοντα

ANATOMIA
Ο Αχίλλειος τένοντας είναι ο μεγαλύτερος και ισχυρότερος τένοντας στο ανθρώπινο σώμα. Δεν περιβάλλεται από πραγ­ματικό τενόντιο έλυτρο, αλλά καλύπτεται από το παρατενόντιο  έλυτρο, το πάχος του οποίου ποικίλει. Είναι αποτέλεσμα της συνένωσης του γαστροκνημίου, με έκφυσή από την οπίσθια επιφάνεια του έσω και έξω μηριαίου κονδύλου, με τον υποκνημίδιο, με έκφυση από την οπίσθια επιφάνεια της κεφαλής της περόνης και την ιγνυακή γραμμή της κνήμης και ο οποίος καταφύεται στην πτέρνα, με κύρια ενέργεια την πελματιαία κάμψη του ποδιού.

Ο Αχίλλειος τένοντας περιστρέφεται κατά 30ο – 150ο πριν την κατάφυσή του στην οπίσθια επιφάνεια της πτέρνας. Αυτή η περιστροφή επιτρέπει την επιμήκυνση και ελαστική αντίδραση του τένοντα δίνοντάς του τη δυνατότητα να αποθηκεύει ενέργεια την οποία μπορεί να απελευθερώσει κατά τη διάρκεια συγκεκριμένων φάσεων της βάδισης. Η μέγιστη δύναμη που έχει μετρηθεί για τον Αχίλλειο τένοντα είναι 3786Ν που αντιστοιχεί σε δύναμη περίπου ίση με 6-8 φορές το βάρος του σώματος κατά τη διάρκεια επίπονων δραστηριοτήτων.

ΑΙΤΙΑ

Η ρήξη συμβαίνει ύστερα από αναπήδηση (βόλεϊ-μπάσκετ) ή από άμεση πλήξη ή κατά τη διάρκεια δρόμου ταχύτητας τη στιγμή συνήθως της επιτάχυνσης και έχει να κάνει σε ποσοστό πάνω από 80% με ερασιτέχνες αθλητές μεγαλύτερους των 35 - 40 ετών.

Εικόνα 1: Ανατομία του επιπολής οπίσθιου διαμερίσματος της κνήμης

Η ρήξη αυτή υπολογίζεται ότι είναι η 3η πιο συχνή ρήξη τένοντα στον ανθρώπινο οργανισμό , μετά τη ρήξη του υπερακανθίου στον ώμο και του τετρακέφαλου στον μηρό, με αναλογία ανδρών/γυναικών (♂/♀) από 2:1 σε  12:1. Το σημείο της ρήξης εμφανίζεται στη μυοτενοντώδη συμβολή 12,1% , στην κατάφυση 4,6% και 3,5cm κεντρικά της κατάφυσης 83%. Ο πιο συχνός μηχανισμός είναι κατά τη φάση της απογείωσης (τρέξιμο, άλμα) έχουμε σύσπαση του γαστροκνημίου μυός, αλλά σε αυτή τη σύσπαση ανθίσταται το βάρος του σώματος και ο τένοντας ρήγνυται. Άλλος μηχανισμός είναι η άμεση πλήξη του τένοντα, όταν αυτός είναι σε σύσπαση και το ανοικτό τραύμα αυτού. Πολλές φορές μπορεί να υπάρχει ήδη μια εκφύλιση του τένοντα λόγω ηλικίας (πιο συχνή σε μεσήλικες) ή από τη χρήση ουσιών όπως κορτιζόνη, κινολόνες ή παθήσεων όπως ρευματοειδή αρθρίτιδα, νεφρική ανεπάρκεια και άλλα.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Η ρήξη συμβαίνει κυρίως σε απόσταση από 2 έως 6 εκ. από την κατάφυση του αχίλλειου στη πτέρνα, στην περιοχή δηλαδή που από αγγειογραφικές μελέτες είναι η περιοχή με τη λιγότερη αιμάτωση. Συγκεκριμένα η αιμάτωση του προέρχεται περιφερικά από ενδοοστικά αγγεία της πτέρνας και κεντρικά από μυϊκούς κλάδους, από τα αγγεία της κνήμης. Όμως, η κύρια παροχή αίματος του είναι μέσω του μεσοτενόντιου από την πρόσθια επιφάνεια. Καθώς μεγαλώνουμε η πρόσθια αλλά και γενικά η αιμάτωσή του μειώνεται, όπως και η ελαστικότητα του, με αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί στην περιοχή αυτή γίνονται αδύνατοι να επιδιορθωθούν σωστά προδιαθέτοντας σε τραυματισμό.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ - ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Πρόκειται για βαριά κάκωση, που προκαλεί έντονο αιφνίδιο πόνο στην οπίσθια επιφάνεια της ποδοκνημικής σαν χτύπημα από μεγάλη πέτρα. Ο ασθενής δεν μπορεί να σταθεί και να βαδίσει στα δάκτυλα του ποδιού και συνήθως κατά τη στιγμή της ρήξης έχει ακούσει έναν υπόκωφο ήχο (pop) να προέρχεται από την περιοχή αυτή. Σε πρόσφατες περιπτώσεις διαπιστώνεται με τη ψηλάφηση κενό στο σημείο της ρήξης, που μπορεί να φτάσει και τα 5 εκ. όταν κάνουμε ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής του τραυματισμένου ποδιού. Συγκεκριμένα ο ασθενής  τοποθετείται σε πρηνή θέση στην εξεταστική κλίνη με τα πόδια να αιωρούνται στο άκρο της. Ψηλαφάτε ολόκληρη η μάζα των μυών της γαστρο­κνημίας (γαστροκνήμιος και υποκνημίδιος) και ζητείται από τον ασθενή να εκτελέσει ενεργητικά πλήρες εύρος ραχιαίας και πελματιαίας κάμψης του άκρου ποδός. Ελέγχεται η πα­ρουσία τοπικής ευαισθησίας, καύσου, ερυθρότητας, οιδήμα­τος, οζιδίων ή ελλειμμάτων στη συνέχεια του μυός και του τέ­νοντα. Εκτελείται η δοκιμασία Thomson ή Simmond’s «squeeze test» η οποία ελέγχει την ακεραιότητα και τη συνέχεια του Αχίλλειου τένοντα (Εικ.2).

Η θετική δοκι­μασία Thompson (κατάργηση της πελματιαίας κάμψης του ποδός με τη συμπίεση της γαστροκνημίας) υποδηλώνει πλήρη ρήξη του τένοντα. Επίσης, ελέγχεται η θέση ανάπαυσης του προσθίου ποδός με την ποδοκνημική και οι αρθρώσεις του ταρσού σε ουδέτερη θέση. Η δοκιμασία Thompson  έχει ιδιαίτερη σημασία διότι οι περισσότεροι ασθενείς με ρήξη του Αχίλ­λειου τένοντα μπορεί να έχουν ικανότητα πελματιαίας κάμψης του ποδός από την ενέργεια των μακρών καμπτήρων μυών των δακτύλων του ποδός (ψευδώς αρνητική δοκιμασία).

Εικόνα 2: Thomson ή Simmond’s «sqweeze test»

Άλλα λιγότερο συχνά χρησιμοποιούμενα τεστ είναι Matle’s test, needle test και Copeland’s sphygnomanometerer cuff test. Αργότερα το κενό αυτό γεμίζει με αίμα και ουλώδη ιστό και τότε είναι πιο δύσκολο να το ψηλαφήσουμε ,οπότε οι παρακλινικές εξετάσεις μπορούν να βοηθήσουν περισσότερο. Συγκεκριμένα οι παρακλινικές εξετάσεις που βοηθάνε στη διάγνωση είναι ο υπέρηχος μαλακών μορίων και ο χρυσός κανόνας που την επιβεβαιώνει είναι η μαγνητική τομογραφία (MRI) Εικ.3.

Εικόνα 3: (ΑΡ) φυσιολογική MRI της ποδοκνημικής με ακέραιο τον Αχίλλειο τένοντα. Στο κέντρο και (αρ) φαίνεται ο Αχίλλειος τένοντας με διαφοροποίηση της φυσιολογικής μορφολογίας του με αύξηση του μαγνητικού σήματος αρκετά εκατοστά από την κατάφυσή του στην πτέρνα, όπου το κενό έχει γεμίσει με υγρό(βελάκι,)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία στη διεθνή βιβλιογραφία για τη ρήξη του Αχίλλειου τένοντα είναι αντιφατική. Υπάρχουν οι θιασώτες της συντηρητικής και αυτοί της χειρουργικής αντιμετώπισης. Συγκεκριμένα, η συντηρητική αντιμετώπιση προτείνεται σε περιπτώσεις που η ρήξη είναι οξεία (πρώιμη) και όταν κατά την παθητική πελματιαία κάμψη του ποδός υπάρχει η ψηλαφητή αίσθηση ότι εξαφανίζεται το κενό μεταξύ των δυο άκρων του τένοντα.

Τότε, το σκέλος τοποθετείται σε κνημοποδική μπότα Εικ.4, ειδική για ρήξη Αχίλλειου τένοντα, έχοντας την ποδοκνημική σε ιπποποδία, χωρίς φόρτιση του σκέλους. Προοδευτικά, αρχίζει η μερική φόρτισή του συνήθως από τις τρεις βδομάδες, μέχρι την πλήρη φόρτιση στις 6 βδομάδες με τη μπότα. Η ποδοκνημική σε διάστημα 8-10 βδομάδων έρχεται σε ορθή γωνία, καθώς αφαιρούμε τα εσωτερικά μαξιλάρια που υπάρχουν στη ειδική μπότα κάθε 7-10 μέρες (5 τον αριθμό).

Εικόνα 4: Ειδική μπότα που χρησιμοποιούμαι είτε στη συντηρητική είτε μετά το χειρουργείο

Έτσι, σε διάστημα 8-10 εβδομάδες από τον τραυματισμό αφαιρείται πλήρως η μπότα και ξεκινάνε η φυσικοθεραπείες. Το ποσοστό επαναρήξεων στη διεθνή βιβλιογραφία της συντηρητικής αντιμετώπισης είναι 12%, ενώ μετά από χειρουργική αποκατάσταση είναι 2%. Η χειρουργική αντιμετώπιση προτείνεται συνήθως σε αθλητές ή σε ασθενείς που θέλουν πιο άμεση και ασφαλή λύση και είναι προτιμότερο να γίνεται άμεσα, τις πρώτες μέρες. Υπάρχουν οι ανοικτές μέθοδοι και η διαδερμική.

Η κύρια ανοικτή μέθοδος, την οποία και προτιμούμε στις περισσότερες περιπτώσεις είναι αυτή με τομή 4-5 εκ. στην οπίσθια έσω επιφάνεια της ποδοκνημικής, 1εκ περίπου από την έσω επιφάνεια του Αχίλλειου τένοντα, με τελικοτελική συρραφή των δύο άκρων είτε με Bunnell είτε με Krackow τεχνική Εικ.5.

 

 

 

 

 

 

 

Εικόνα 5: (Αρ) Ma and Griffith τεχνική για διαδερμική διόρθωση της ρήξης του Αχίλλειου τένοντα και (δε)  η Krackow τεχνική για τη συρραφή του τένοντα

Η διαδερμική μέθοδος χωρίς τομή γίνεται με διαδερμικά ράμματα Νο 1 ή Νο 0 μη απορροφήσιμα με τη βοήθεια ευθείας βελόνας Εικ.5. Σε παραμελημένες περιπτώσεις ή σε περιπτώσεις που η ρήξη είναι εκφυλιστικού τύπου και δεν υπάρχει  αξιόλογο τμήμα τένοντα προς συρραφή χρησιμοποιούνται διάφορες τεχνικές με τον βραχύ περονιαίο, τον μακρό πελματικό, τoν μακρό καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου ή η τεχνική V-Y flap του Abraham και Pankovich και διάφορες άλλες Εικ.6. Το χειρουργείο γίνεται με περιοχική ή γενική αναισθησία και ο ασθενής συνήθως μένει μία μέρα στο νοσοκομείο και εξέρχεται με πλήρης οδηγίες για το πρόγραμμα που πρέπει να ακολουθήσει.

Εικόνα 6: Τεχνική για την παραμελημένη ρήξη του Αχίλλειου τένοντα με τη χρήση του βραχύ περονιαίου και του μακρού πελματικού

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Στις περιπτώσεις που ο τένοντας παραμείνει αθεράπευτος, ο ασθενής δεν μπορεί να τρέξει, να πηδήξει να ανέβει και να κατέβει με ευκολία τις σκάλες, ενώ ο Thomson test είναι αρνητικό. Στην συντηρητική αντιμετώπιση της ρήξης του Αχίλλειου τένοντα η κύρια επιπλοκή είναι η επαναρήξη σε μεγαλύτερο ποσοστό από τη χειρουργική (12% αντί 2%) , η κάκωση του γαστροκνημίου νεύρου και η επιμήκυνση του Αχίλλειου τένοντα που οδηγεί στη μειώσει της λειτουργικότητάς του. Στην χειρουργική οι κύριες επιπλοκές είναι η φλεγμονή του τραύματος και η αδυναμία σύγκλισης αυτού και γι αυτό έχει μεγάλη σημασία η χειρουργική τομή και ο γιατρός να είναι έμπειρος σε αυτού του είδους τις κακώσεις. Οι αρνητικοί προδιαθεσικοί παράγοντες για την επούλωση του τραύματος είναι η κακή διατροφή, ο σακχαρώδης διαβήτης, το κάπνισμα, η ρευματοειδή αρθρίτιδα και η γενική κατάσταση του ασθενούς.
Η αντιμετώπιση της ρήξης του Αχιλλείου τένοντα, επομένως είναι ένα ιδιαίτερο πρόβλημα και μπορεί να αντιμετωπιστεί σωστά με διάφορους τρόπους. Η κινητοποίηση είναι άμεση με βακτηρίες μασχάλης και ανάλογα την περίπτωση επιστρέφει στις καθημερινές δραστηριότητές του τις πρώτες βδομάδες, χωρίς ιδιαίτερο πρόβλημα και στις αθλητικές δραστηριότητες σε 10 -12 βδομάδες από τον τραυματισμό του. Για οποιαδήποτε απορία επικοινωνήστε μαζί μας.