Αθροσκοπική Ποδοκνημικής

Η πρώτη αρθροσκόπηση ποδοκνημικής σε πτωματικό παρασκεύασμα έγινε στην Ιαπωνία από τον Takagi το 1918 και το 1939 περιέγραψε μια αρθροσκοπική διερεύνηση της ποδοκνημικής.

 

Στην Νέα Υόρκη το 1931  ο Burman περιέγραψε την αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής σε πτωματικό παρασκεύασμα, αλλά πίστευε ότι η άρθρωση της ποδοκνημικής είναι πολύ στενή και ότι η οπίσθια προσπέλαση ήταν αδύνατη, οπότε η αρθροσκόπηση της δεν ήταν εφικτή. Το 1972 ο Watanabe περιέγραψε την αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής σε 28 επιλεγμένους ασθενείς και το 1976 ο Chen περιέγραψε την χειρουργική ανατομία του αστραγάλου στηριζόμενος στην εμπειρία του των 67 αρθροσκοπήσεων.

 

Εικ.1 : Αρθροσκόπηση Ποδοκνημικής

Σήμερα, η αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής ( Εικ.1) είναι μια επέμβαση που χρησιμοποιείται για τον έλεγχο, την διάγνωση και την θεραπεία παθήσεων που δεν ανταποκρίνονται στη φυσιοθεραπεία, την φαρμακευτική αγωγή ή σε άλλες μη χειρουργικές προσεγγίσεις. Σαν σκοπό έχει τον έλεγχο και τη θεραπεία του επίμονου πόνου, της δυσκαμψίας, του  οιδήματος, του αισθήματος αναπήδησης, μπλοκαρίσματος ή αισθήματος αστάθειας της ποδοκνημικής άρθρωσης.
Η κλινική εικόνα αυτή μπορεί να είναι αποτέλεσμα:
·    οστεοφύτων (αρχόμενη αρθρίτιδα, συνήθως μετατραυματκή) 
·    συνδρόμου πρόσκρουσης (οστική ή μαλακών μορίων πρόσκρουση) χωρίς παρουσία σημαντικών εκφυλιστικών αλλοιώσεων
·    αρθροΐνωσης (δημιουργία ουλώδους ιστού που συχνά δημιουργείται μετά από κατάγματα)
Οστεοχόνδρινων ελλειμμάτων (<15mm) και ελεύθερων σωμάτων (οστεοχόνδρινων)



Εικ. 2 Τοπική υμενίτιδα μετά από επαναλαμβανόμενα διαστρέμματα (δε) ποδοκνημικής

Τα οστεόφυτα (Εικ.3) εμφανίζονται πιο συχνά σε πόδι συνήθως αθλητή και αφορά το πρόσθιο χείλος της κνήμης ή της γειτονικής περιοχής του αστραγάλου και είναι αποτέλεσμα συνήθως πολλαπλών διαστρεμμάτων που δεν θεραπεύτηκαν με την κατάλληλη προσοχή. Έχουμε πρόσθιο πόνο ιδίως σε ραχιαία κάμψη και η αρθροσκοπική τους εικόνα είναι συνήθως πιο εντυπωσιακή από ότι δείχνουν στην ακτινογραφία.


Εικ 3 : Πλάγια Τ1 ακολουθία μαγνητικής ποδοκνημικής όπου φαίνεται το πρόσθιο οστεόφυτο της κνήμης σε έναν ασθενή με πρόσθιο σύνδρομο πρόσκρουσης.

Εικ.4 : Ακτινολογική εικόνα (Αρ) ενός ασθενή που πονούσε πάνω από 6 μήνες μετά από βαρύ διάστρεμμα όπου και φαίνεται το αποσπαστικό του έσω σφυρού κάταγμα που δεν πωρώθηκε και (Δε) το ακτινολογικό αποτέλεσμα μετά από αρθροσκόπηση. Ο ασθενής είχε άμεση βελτίωση.

Η πρόσκρουση των μαλακών μορίων οφείλεται κυρίως σε μετεγχειρητικό ή μετατραυματικό ουλώδη ιστό, που είναι συνέπεια ανεπαρκούς επούλωσης θυλακο-συνδεσμικών στοιχείων και συμβαίνει περίπου στο 3% όλων των τραυματισμών της ποδοκνημικής. Οφείλεται επίσης σε υπερτροφία του θυλάκου (θυλακίτιδα) , λόγω τραυματισμού ή υπέρχρησης. Εμφανίζεται συχνά στον πρόσθιο θύλακο, όπου δημιουργείται μια πολύ επώδυνη κατάσταση λόγω της πλούσιας νεύρωσης της περιοχής ενώ ο πόνος εντοπίζεται κυρίως στην πρόσθια και έξω επιφάνεια της άρθρωσης. Χειρουργείο χρειάζεται όταν ο πόνος είναι επίμονος παρά την σωστή συντηρητική αγωγή (ανάπαυση, φυσικοθεραπεία, ενδυνάμωση και αποκατάσταση της σταθερότητας του αστραγάλου) και ιδίως εάν επιμένει για πάνω από 3 μήνες (Εικ. 5).

Εικ. 5 : Η κατάταξη του πρόσθιου συνδρόμου πρόσκρουσης της ποδοκνημικής κατά Scranton και McDermott ( Ι-IV)

Οι οστεοχόνδρινες βλάβες (<15χιλιοστών) οφείλονται σε τραύμα, ή στην διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα (ποικίλα αίτια : ανάπτυξη, ενδοκρινικά, αγγειακά μικροέμβολα κτλ). Εμφανίζονται με πόνο, οίδημα, περιορισμό κινητικότητας, αίσθημα αστάθειας, διαλείπον ή επίμονο «κλείδωμα» και τα συμπτώματα συνδέονται με τη φόρτιση. Τα ελεύθερα ή καθηλωμένα σώματα εμφανίζονται με πόνο, διόγκωση, περιορισμό εύρους κίνησης και «κλείδωμα» ή αίσθημα αναπήδησης. Συνήθως πρόκειται για αποκολλημένα οστεόφυτα ή οστεοχόνδρινα κατάγματα (σπάνια υμενική χονδρομάτωση). Το MRI μπορεί να αποκαλύψει το οστεοχόνδρινο έλλειμμα απ’ όπου προέρχονται. Πρέπει πάντα να γίνεται μερική υμενεκτομή για να αποκαλυφθούν και τα καθηλωμένα σώματα. Είναι σημαντικό να θυμάται κανείς ότι συνήθως είναι περισσότερα από ένα (Εικ.6).

Εικ.6 : Μαγνητική ποδοκνημικής. Πλάγια λήψη (Α) και μετωπιαία λήψη (Β) όπου αναδεικνύεται μια βλάβη στην άνω έσω επιφάνεια του αστραγάλου με ελεύθερο σώμα, μη παρεκτοπισμένο

ΤΕΧΝΙΚΗ
Η αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία (ο ασθενής κοιμάται)  ή με περιοχική  αναισθησία όπου ο ασθενής είναι ξύπνιος. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης ο ασθενής είναι τοποθετημένος ανάσκελα στο χειρουργικό κρεβάτι. Στο σκέλος τοποθετείται ίσχαιμος περίδεση και ο άκρος πόδας βρίσκεται σε έλξη με έναν από τους δυο τρόπους συνήθως που φαίνονται στην Εικ.7.



Εικ.7 : Το set up της αρθροσκόπησης της ποδοκνημικής

Οι κύριες πόρτες που χρησιμοποιούνται στην αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής φαίνονται παρακάτω (Εικ.8) :


Εικ. 8:  (Αρ) Οι πρόσθιες πόρτες. Η χρήση της πρόσθιας κεντρικής πόρτας δε συστήνεται. (Δε) Οι οπίσθιες πόρτες. Η Οπίσθια-έξω πόρτα χρησιμοποιείται πιο συχνά, ενώ η οπίσθια-έσω κα η δια του Αχίλλειου τένοντα δε συστήνεται.

Είναι χρήσιμο στην αρχή προκειμένου να διαστείλουμε την άρθρωση της ποδοκνημικής να εισάγουμε με μια βελόνα 18-20gauge 40-60cm3  φυσιολογικού ορού στην άρθρωση. Έπειτα, προκειμένου να αποφευχθούν τραυματισμοί των νευραγγειακών στοιχειών, γίνονται μόνο οι τομές του δέρματος με το νυστέρι, ενώ οι εν τω βάθει στοιβάδες των μαλακών μορίων διανοίγονται με αμβλέα εργαλεία (όπως mosquito) . Οι δύο κύριες τομές (πόρτες) που γίνονται είναι στην πρόσθια έσω και στην πρόσθια έξω επιφάνεια της ποδοκνημικής. Η πρόσθια κεντρική πόρτα αποφεύγεται λόγω του κινδύνου του τραυματισμού της ραχιαίας του ποδός αρτηρίας και του εν τω βάθει περονιαίου νεύρου. Τις περισσότερες φορές το επιπολής περονιαίο νεύρο μπορεί να φανεί κάτω από το δέρμα όταν έλκουμε το 4ο δάκτυλο και φέρνουμε τον πρόσθιο πόδα σε προσαγωγή και πελματιαία κάμψη.
Πρώτα γίνεται η πρόσθια έσω πόρτα , ακριβώς έσω του τένοντα του πρόσθιου κνημιαίου και εγγύς της αρθρικής γραμμής. Αυτή η πόρτα γίνεται συνήθως πρώτα γιατί , είναι η λιγότερο επικίνδυνη και εύκολη να γίνει . Η πρόσθια έξω πόρτα γίνεται στη συνέχεια, ακριβώς επί τα εκτός του 3ου περονιαίου  και εγγύς της αρθρικής γραμμής. Η τοποθεσία της πόρτας αυτής πολλές φορές καθορίζεται και από το αρθροσκοπικό φώς της κάμερας που ήδη έχει τοποθετηθεί από την έσω πόρτα, προκειμένου να αποφευχθούν τραυματισμοί των νευροαγγειακών δομών και των τενόντων.
Μέσα από αυτές τις δύο πόρτες γίνεται η είσοδο του αρθροσκοπίου και των διαφόρων εργαλείων (Εικ. 9-10) προκειμένου να διερευνηθεί η άρθρωση και να αποκατασταθεί η όποια βλάβη.

Εικ.9 : (Αρ) Σημεία που ελέγχουμε με τα αρθροσκοπικά εργαλεία από τις πρόσθιες πόρτες και (Δε) Αρθροσκοπικός καθαρισμός του υμένα της άρθωσης  της ποδοκνημικής

Εικ 10 : Σημεία που ελέγχουμε από τις οπίσθιες πόρτες της άρθρωσης της ποδοκνημικής  αρθροσκοπικά

Η επέμβαση συνήθως είναι μικρής διάρκειας 30-45 λεπτά ανάλογα με τη βλάβη. Τις περισσότερες φορές οι ασθενείς μένουν στο νοσοκομείο 1 μέρα αν και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να φύγουν και την ίδια μέρα.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ
Άμεσα, την ίδια μέρα  προτρέπουμε τον ασθενή να κινεί ελεύθερα την ποδοκνημική του και εάν δεν έχουμε βλάβη χόνδρου ξεκινάει η άμεση φόρτιση του σκέλους του. Έτσι, αποφεύγονται επιπλοκές, όπως δυσκαμψία και εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση.  Ο ασθενής εξέρχεται από την κλινική με μια απλή επίδεση του ποδιού, ήπια παυσίπονα και με πλήρης οδηγίες. Για διάστημα 6 εβδομάδων ο ασθενής θα δουλεύει για την βελτίωση της κινητικότητας και του εύρους κίνησης μέσω της φυσικοθεραπείας και αυξάνοντας σταδιακά τις καθημερινές δραστηριότητες και την απόσταση βαδίσματος. Οι ασθενείς θα έχουν συνεχή βελτίωση για 6 περίπου μήνες.