Αθροσκοπική Αποκατάσταση Ρήξεως Οπίσθιου Χιαστού

Η άρθρωση του γόνατος είναι μία σύνθετη άρθρωση όπου η σταθερότητά της επιτυγχάνεται από ένα συνδυασμό οστικής γεωμετρίας και μυϊκών αλλά και συνδεσμικών στοιχείων.

 

Υπάρχουν δύο θυλακοσυνδεσμικά συμπλέγματα, το έσω και το έξω που σταθεροποιούν το γόνατο, όταν ασκούνται σε αυτό  δυνάμεις βλαισότητας και ραιβότητας αντίστοιχα και οι χιαστοί σύνδεσμοι. Οι χιαστοί σύνδεσμοι είναι οι δύο κύριοι σταθεροποιητές της άρθρωσης και συνδέουν τον μηρό με την κνήμη (πρόσθιος χιαστός, Anterior Cruciate Ligament (ΠΧΣ)  - οπίσθιος χιαστός, Posterior Cruciate Ligament (ΟΠΧ) . Κύριος σταθεροποιητικός παράγοντας της άρθρωσης που εμποδίζει κυρίως την μπρός-πίσω κίνηση της κνήμης σε σχέση με το μηρό είναι ο ΠΧΣ και απώλεια αυτού προκαλεί μεγάλη αστάθεια στην άρθρωση του γόνατος, ενώ ο ΟΠΧ εμποδίζει κυρίως την μετακίνηση της κνήμης προς τα πίσω και θεωρείται ο σπουδαιότερος σύνδεσμος του γόνατος (Εικ.1).

 

Εικ.1: Άρθρωση του γόνατος φυσιολογική (αρ) , με ρήξη ΟΧΣ (δε)

Ο οπίσθιος χιαστός εκφύεται από την οπίσθια μεσογλήνια επιφάνεια του έσω μηριαίου κονδύλου και καταφύεται στην οπίσθια επιφάνεια της κνήμης αφού χιασθεί με τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο. Το πάχος του είναι περίπου 13 χιλ. και είναι ισχυρότερος από τον πρόσθιο. Ο σύνδεσμος τραυματίζεται συχνά όταν το γόνατο είναι λυγισμένο και κτυπάει στο ταμπλό του αυτοκινήτου ή όταν ένας αθλητής πέφτει στο γόνατο του, ενώ είναι λυγισμένο. Η ρήξη του ΟΠΧ επίσης μπορεί να συμβεί όταν το γόνατο έρχεται σε υπερέκταση.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Το γόνατο είναι οιδηματώδες όπως και στη ρήξη του ΠΧΣ. Όμως, ενώ ο τραυματισμός του ΠΧΣ δίνει την αίσθηση στον ασθενή του γόνατος ότι του φεύγει(giving away), σε ρήξη του ΟΧΣ το γόνατο κυρίως πονάει. Ο πόνος εστιάζεται κυρίως μπροστά στο γόνατο, γύρω από την επιγονατίδα ή μέσα σε αυτό. Σε ορισμένες περιπτώσεις και όταν ο τραυματισμός είναι πολύ σοβαρός, συνήθως συνδυαζόμενος και με κακώσεις και των γύρω συνδέσμων, ο ασθενής μπορεί και εδώ να έχει την αίσθηση ότι το γόνατό του φεύγει (giving away). Κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης, ελέγχουμε όλες τις δομές του τραυματισμένου γόνατού σας και γίνεται η σύγκρισή με το φυσιολογικό. Όταν υπάρχει ρήξη του ΟΠΧ και κάμπτεται το γόνατο γύρω στις 90ο, τότε σε σύγκριση με το φυσιολογικό η κνήμη θα γλιστρήσει προς τα πίσω (Εικ .2). Άλλες εξετάσεις που μπορεί να βοηθήσουν είναι οι ακτινογραφίες και η μαγνητική τομογραφία (MRI).

Εικ. 2 : (Αρ)  Αρχικό σημείο συγκράτηση της κνήμης ατο τεστ αυτό.(Δε) εφαρμογή οπίσθιας παρεκτόπισης της κνήμης, όπου φαίνεται το οπίσθιο υπεξάρθρημα της κνήμης σε σχέση με τον μηρό, λόγω ρήξης ΟΧΣ.

Ακτινογραφίες:
Παρόλο που δεν θα δείξει καμία ζημία στον οπίσθιο χιαστού συνδέσμου σας, οι ακτίνες Χ μπορεί να δείξει εάν ο σύνδεσμος έκοψε ένα κομμάτι του οστού, όταν τραυματίστηκε. Αυτό ονομάζεται κάταγμα από απόσπαση (κυρίως της κνημιαίας του κατάφυσης). Οι δυναμικές ακτινογραφίες της κνήμης μπορούν πραγματικά να αποδείξουν την ρήξη του ΠΧΣ και μάλιστα να κατατάξουν τη ρήξη σε 1ου , 2ου και 3ου βαθμού, ανάλογα με τη μετατόπιση της κνήμης σε σύγκριση με τους μηριαίους κονδύλους και πάντα συγκριτικά με το φυσιολογικό γόνατο (μετατόπιση <5χιλ, μεταξύ 5-10 χιλ και >10χιλ) (Εικ 3).

Εικ 3 : Δυναμικές ακτινογραφίες σε ασθενή με πλήρη ρήξη ΟΠΧ 3ου βαθμού. Η μετατόπιση  της κνήμης στο παθολογικό γόνατο (πάνω) σε σύγκριση με το φυσιολογικό (κάτω) είναι > 10χιλ (εδώ γύρω στα 12 χιλ, βλέπεται τις γραμμές)

Μαγνητική τομογραφία(MRI).
Η μελέτη αυτή δημιουργεί καλύτερες εικόνες των μαλακών ιστών και επιβεβαιώνει τη ρήξη του ΟΧΣ και εάν έχουν ή όχι τραυματιστεί άλλες δομές στο γόνατο ( Εικ. 4).

Εικ: 4 : (ΑΡ) Φυσιολογικός ΟΠΧ (βελάκι) (ΔΕ)  Ρήξη ΟΠΧ (βελάκι)

Προετοιμασία για τη χειρουργική επέμβαση
Πριν το χειρουργείο θα εξετάσουμε την κατάσταση του δέρματος και θα καθορίσουμε τον προεγχειρητικό έλεγχο που περιλαμβάνει συνήθως μικροβιολογικές εξετάσεις αίματος και ούρων, ακτινογραφία θώρακος, έλεγχος των φαρμάκων για πιθανή τροποποίηση ή διακοπή πριν το χειρουργείο (salospir, plavix κ.α.), καθώς και εξετάσεις από άλλες ιατρικές ειδικότητες αν απαιτηθεί από το ιστορικό  του ασθενούς.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Για τους ασθενείς με έναν μεμονωμένο τραυματισμού του ΟΧΣ, πολλές φορές  μπορεί να αντιμετωπιστούν χωρίς χειρουργική επέμβαση. Αρχικά, ένα στήριγμα (πατερίτσα) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει τον σύνδεσμο επουλωθεί και στη συνέχεια φυσικοθεραπεία για να ενισχυθούν οι μυς γύρω από το γόνατο, ιδιαίτερα ο τετρακέφαλος προκειμένου να σταθεροποιηθεί το γόνατο. Εάν, οι ασθενείς δεν βελτιώνονται με την
συντηρητική θεραπεία, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι απαραίτητη.
Σε σοβαρές βλάβες (3ου βαθμού ) στον ΟΠΧ, η χειρουργική επέμβαση είναι συνήθως επιτακτική. Ο ΟΠΧ δεν επουλώνεται μόνος του, γι 'αυτό σε πλήρη ρήξη αυτού πρέπει να αντικατασταθεί. Ο σύνδεσμος αντικαθίσταται με μόσχευμα που λαμβάνεται από τον ίδιο τον ασθενή, όπως οπίσθιοι μηριαίοι (hamstrings), επιγονατιδικός τένοντας, αλλομόσχευμα(πτωματικό) ή με συνθετικό μόσχευμα. Για ασθενείς που έχουν τραυματίσει πολλούς συνδέσμους στο γόνατο, όπως τον ΟΠΧ και την οπίσθια έξω γωνία, ή τον ΟΧΣ και τον ΠΧΣ, η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη (όπως μετά από ένα εξάρθρημα γόνατος). Σε ορισμένες περιπτώσεις ωστόσο, η εγχείρηση μπορεί να καθυστερήσει μερικές εβδομάδες μέχρι να αποκτήσει κίνηση το γόνατο ή να αντιμετωπιστούν άλλες καταστάσεις πιο επείγουσες για τη ζωή του ασθενούς, ιδίως μετά από κάποιο τροχαίο.

Αρθροσκοπική αποκατάσταση ρήξεως ΟΧΣ
Αφού ολοκληρωθεί ο προεγχειρητικός έλεγχος ο ασθενής εισέρχεται στην κλινική και προγραμματίζεται η επέμβαση. Κατά την αρθροσκόπηση, γίνονται 2 οπές δέρματος μήκους 0,5 εκ έκαστη, από όπου εισάγεται η ειδική κάμερα στο τραυματισμένο γόνατο καθώς και ειδικά ορθοσκοπικά εργαλεία. Πραγματοποιείται έλεγχος του γόνατος και αντιμετώπιση των πιθανών συνοδών βλαβών όπως του χόνδρου και των μηνίσκων(Εικ.5).

Εικ. 5 : Εισαγωγή εργαλείων στην άρθρωση του γόνατος

Το πιο συχνό μόσχευμα που χρησιμοποιείται στην USA είναι το πτωματικό και κυρίως ο Αχίλλειος τένοντας. Το μόσχευμα ελέγχεται διεξοδικά για βακτήρια και ιούς όπως HIV και ηπατίτιδα. Εμείς τις περισσότερες φορές προτιμούμε το τεχνητό μόσχευμα ή τους οπίσθιους μηριαίους του ασθενή ανάλογα την περίπτωση. Εάν, χρειαστούν να επιδιορθωθούν και άλλες δομές στο γόνατο μαζί με τον ΟΧΣ όπως της οπίσθιας έξω γωνίας τότε ίσως να χρειαστεί και μια τομή έξτρα στην έξω επιφάνεια του γόνατος για επιδιόρθωση των έξω συνδεσμικών του δομών (έξω πλάγιος – δικέφαλος μηριαίος κτλ) .

ΤΕΧΝΙΚΗ
Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση και ο μηρός στηρίζεται σε knee holder το οποίο τοποθετείται με το tourniquet όσο το δυνατό πιο κεντρικά. Το χειρουργείο επιτελείται με τη χρήση C-arm (ακτινοσκοπικού μηχανήματος) προκειμένου να είμαστε σίγουροι για τη σωστή τοποθέτηση των τούνελ και του μοσχεύματος. Το γόνατο πρέπει να είναι σε θέση να μπορεί να κάνει πλήρη έκταση και κάμψη 100ο - 110ο. Μία μικρή τομή περίπου 1cm, στο ύψος του κάτω πόλου της επιγονατίδας (κοντά στην κλασική έσω αρθροσκοπική πύλη), γίνεται για να τοποθετηθεί ο ειδικός οδηγός κνήμης. ( Εικ. 6).Το πρώτο βήμα είναι η αποκόλληση του κολοβώματος του ΟΧΣ από τον ΠΧΣ όπου πολύ συχνά προσκολλάται και στη συνέχεια η δημιουργία των τούνελ (κνημαίου και μηριαίου). Σε οξείες ρήξεις χρησιμοποιείται μία κεντρική δέσμη (άρα ένα τούνελ μηρό –κνήμη), ενώ σε χρόνιες ρήξεις καλό είναι να χρησιμοποιούνται δύο δέσμες (πρόσθια-έξω και οπίσθια-έσω, άρα δύο τούνελ μηρό –κνήμη).

Εικ. 6 : (ΑΡ) Εργαλείο που βοηθάει στη σωστή και ασφαλή τοποθέτηση των τούνελ. (δε) Χρήση του εργαλείου αυτού κατά το χειρουργείο.

Η σωστή τοποθέτηση των μηριαίων οστικών σηράγγων είναι θεμελιώδης.
Το κέντρο της ανατομικής θέσης της πρόσφυσης του ΟΧΣ στο μηριαίο αντιστοιχεί σε ένα σημείο το οποίο μπορεί γεωμετρικά να καθορισθεί για κάθε γόνατο. Το σημείο αυτό είναι στο 40 % σε γραμμή παράλληλη προς την γραμμή Blumensat διερχόμενη από το περισσότερο προεξέχων σημείο του οπίσθιου κονδύλου σε ακτινογραφία με τους δύο κονδύλους επάλληλους. Το σημείο αυτό που καλείται "ισομετρικό", έχει περιγραφεί από τον Ogata et al. Όταν γίνεται συνδεσμοπλαστική μίας δέσμης (Οξείες ρήξεις) η μηριαία οστική σήραγγα πρέπει να γίνει σε αυτό το σημείο. Οι οστικές σήραγγες σε συνδεσμοπλαστική δύο δεσμών πρέπει να βρίσκονται εκατέρωθεν αυτού του σημείου (Εικ. 7) .

Εικ. 7 : Σωστή τοποθέτηση μηριαίων τούνελ

Η κατεύθυνση των σηράγγων πρέπει να είναι τέτοια ώστε να αποφεύγονται οξείες γωνίες (Εικ.8). Όσο το δυνατόν λιγότερο κάθετες και πλησιέστερα προς τον άξονα του μηριαίου είναι οι οστικές σήραγγες, τόσο λιγότερος είναι ο κίνδυνος οστεονέκρωσης και η πίεση στον σύνδεσμο κατά την κάμψη και στροφή του γόνατος θα μηδενισθεί. Στη συνέχεια καθηλώνουμε τα μοσχεύματα, συνήθως με βίδες μεταλλικές ή βιοαπορροφήσημες, ανάλογα.


Εικ. 8 : Σωστή τοποθέτηση του μοσχεύματος χωρίς οξείες γωνίες.

Λόγω του ότι η τάση στους συνδέσμους είναι μεγάλη, ειδικά στην κνήμη η καθήλωση πρέπει να συμπληρωθεί με μία αγκράφα. Η θέση τοποθέτησης του μοσχεύματος  έχει την μεγαλύτερη σημασία για την λειτουργικότητα της άρθρωσης και την μακροβιότητα του. Η επέμβαση διαρκεί γύρω στην 1,5 ώρα και πραγματοποιείται με γενική ή ραχιαία/επισκληρίδια αναισθησία.

Μετεγχειρητική περίοδος μετά την αποκατάσταση του ΟΧΣ
Μετά την επέμβαση ο ασθενής παραμένει στην κλινική συνήθως για 1 μέρα και ξεκινά άμεσα κινησιοθεραπεία γόνατος-ισχίου με ισομετρικές ασκήσεις, φέρει κηδεμόνα γόνατος σε πλήρη έκταση με υποστήριξη της κνήμης για να μη μετακινείται η κνήμη προς τα πίσω. Η βάδιση γίνεται χωρίς φόρτιση με την βοήθεια βακτηριών, συνήθως για 4-6 βδομάδες. Με το εξιτήριο λαμβάνει πλήρεις και λεπτομερείς γραπτές οδηγίες για το πρόγραμμα φυσιοθεραπείας και ασκήσεων που πρέπει να ακολουθήσει και επανέρχεται σε τακτά χρονικά διαστήματα για έλεγχο της πορείας της αποθεραπείας του. Στους 2-3 μήνες κάνει jogging, οδηγεί και μπορεί να επανέλθει στην εργασία του. Σε 4-6 μήνες μετεγχειρητικά μπορεί να επανέλθει σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα, ανάλογα με το πρόγραμμα αποκατάστασης και τη συμμόρφωση του ιδίου στις οδηγίες που έχει πάρει.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν δυσκαμψία του γόνατος ή συνεχή πόνο, ή οστεονέκρωση του έξω μηριαίου κονδύλου, ιδίως όταν κάνουμε δύο τούνελ στον μηρό. Επίσης υπάρχει πάντα η μικρή πιθανότητα της φλεγμονής, αιμμορραγίας, νευρικής ή αρτηριακής βλάβης, εμβολής ή προβλήματα με την αναισθησία. Για οποιαδήποτε απορία καλό είναι να επικοινωνήσετε μαζί μας.