Τενοντίτιδα του Αχιλλείου

Οι κακώσεις του Αχίλλειου τένοντα είναι συχνό αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενων φορτίσεων σε αθλητές αγώνων δρόμου, άλτες και σε μπασκετμπολίστες. Στις ΗΠA, οι παθήσεις του Αχίλλειου τένοντα ανέρχονται σε 230.000 το χρόνο.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ-ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Ο Αχίλλειος τένοντας (Εικ.1) είναι ο μεγαλύτερος και ισχυρότερος τένοντας στο ανθρώπινο σώμα. Δεν περιβάλλεται από πραγ­ματικό τενόντιο έλυτρο, αλλά καλύπτεται από το παρατενόντιο  έλυτρο, το πάχος του οποίου ποικίλει.

 

Εικόνα 1: Αχίλλειος τένοντας

Η αιμάτωση του τένοντα προέρχεται περιφερικά από ενδοστικά αγγεία της πτέρνας και κεντρικά από μυϊκούς κλάδους, από τα αγγεία της κνήμης. Ο Αχίλλειος τένοντας εμφανίζει μία περιοχή μειωμένης αιμάτωσης  η οποία εντοπίζεται περίπου 2 έως 6 εκ. κεντρικά της κατάφυσης του στην πτέρνα. Λόγω της σχετικής ισχαιμίας, στο τμή­μα αυτό του τένοντα εμφανίζονται οι περισσότερες εκφυλι­στικές αλλοιώσεις και αποτελεί τη συχνότερη θέση ρήξεων. Οι κύριοι παράγοντες οι οποίοι σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα κάκωσης του Αχίλλειον τένοντα είναι τα σφάλματα κατά την άθληση και την προπόνηση των αθλητών, όπως η αιφνίδια αύξηση της έντασης και της συχνότητας των αθλητικών δραστηριοτήτων, η επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες μετά από παρατεταμένη περίοδο αποχής και η άθληση σε ακατάλληλο στίβο ή σε ανώμαλο έδαφος. Οι πα­θήσεις του Αχίλλειου τένοντα μπορεί να είναι αποτέλεσμα κα­κής στάσης όπως, η βλαισοποδία, ακατάλληλη υπόδηση και σφιχτός γαστροκνήμιος μύς.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η παθολογία του Αχίλλειου τένοντα είναι κλινικά μία πρόκληση. Οι παθήσεις του  μπορεί να χωριστούν σε :
1.Τενοντοπάθειες του περιφερικού άκρου αυτού και οι οποίες μπορεί να αφορούν τον παρατένοντα ή την ίδια την μάζα του τένοντα (noninsertional tendinopathies).
2. Tενοντoπάθειες της κατάφυσης του Αχιλλείου [περιοχή της σύνδεσης τένοντα-οστού] (insertional tendinopathies)
Οι τενοντοπάθειες της περιοχής της κατάφυσης του μπορούν περαιτέρω  να χωριστούν σε ασβεστοποιό τενοντοπάθεια, σε παραμόρφωση Haglunds,σε οπισθοπτερνική  θυλακίτιδα, σε αποφυσίτιδα της πτέρνας (πριν τη σκελετική ωρίμανση, νόσος Sever), σε εξόστωση της πτέρνας (pump bump) και σε κατάγματα κόπωσης της πτέρνας.
Η ρήξη του Αχίλλειου τένοντα εμφανίζεται συνήθως στην 3η με 4η δεκαετία της ζωής, με αναλογία ανδρών/γυναικών (♂/♀) από 2:1 σε  12:1. Το σημείο της ρήξης εμφανίζεται στη μυοτενοντώδη συμβολή 12,1% , στην κατάφυση 4,6% και 3,5cm κεντρικά της κατάφυσης 83%.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Αρχικά ελέγχονται τα παπούτσια του ασθενή, η ευθυγράμμιση σε όρθια θέση των κάτω άκρων και ο τρόπος βάδισης του ασθενή. Τα πιο σημαντικά ευρήματα είναι το εάν ο ασθενής έχει μεγάλη ραιβότητα ή βλαισότητα στον οπίσθιο πόδα, καθώς αυτή η ανατομική κατασκευή προκαλεί ανωμαλία στη πορεία της κατάφυσης του Αχίλλειου τένοντα κατά τη βάδιση. Έπειτα ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση στην εξεταστική κλίνη με τα πόδια να αιωρούνται στο άκρο της. Ψηλαφάται ολόκληρη η μάζα των μυών της γαστρο­κνημίας (γαστροκνήμιος και υποκνημίδιος) και ζητείται από τον ασθενή να εκτελέσει ενεργητικά πλήρες εύρος ραχιαίας και πελματιαίας κάμψης του άκρου ποδός. Ελέγχεται η πα­ρουσία τοπικής ευαισθησίας, καύσου, ερυθρότητας, οιδήμα­τος, οζιδίων ή ελλειμμάτων στη συνέχεια του μυός και του τέ­νοντα. Η δοκιμασία Thompson ελέγχει την ακεραιότητα και τη συνέχεια του Αχίλλειου τένοντα (Εικ.2).

Εικόνα 2.Δοκιμασία Thomson

Η θετική δοκι­μασία Thompson (κατάργηση της πελματιαίας κάμψης του ποδός με τη συμπίεση της γαστρο-κνημίας) υποδηλώνει πλήρη ρήξη του τένοντα. Επίσης, ελέγχεται η θέση ανάπαυσης του προσθίου ποδός με την ποδοκνημική και οι αρθρώσεις του ταρσού σε ουδέτερη θέση. Η κινητικότητα της ποδοκνημικής και της υπαστραγαλικής άρθρωσης μπορεί, να είναι μειωμένη. Ατροφία της γαστροκνημίας παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με παθήσεις του Αχίλλειου τένοντα. Η δοκιμασία Thompson  έχει ιδιαίτερη σημασία διότι οι περισσότεροι ασθενείς με ρήξη του Αχίλ­λειου τένοντα μπορεί να έχουν ικανότητα πελματιαίας κάμψης του ποδός από την ενέργεια των μακρών καμπτήρων μυών των δακτύλων του ποδός (ψευδώς αρνητική δοκιμασία).

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Η διάγνωση των περισσότερων παθήσεων του Αχίλλειου τένοντα μπορεί να γίνει με το ιατρικό ιστορικό και την κλινική εξέταση. Ο απεικονιστικός έλεγχος είναι χρήσιμος για την τεκ­μηρίωση της διάγνωσης, το σχεδιασμό της χειρουργικής επεμ­βάσεως, και τον αποκλεισμό άλλων πιθανών διαγνώσεων.
Οι κλασσικές ακτινογραφίες της ποδοκνημικής άρθρωσης συνήθως είναι φυσιολογικές. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να διαπιστωθούν αποτιτανώσεις στην τενόντια μά­ζα ή στην κατάφυση του τένοντα στην πτέρνα. Με τις απλές ακτινογραφίες μπορεί να αποκλεισθούν οι φλεγμονώδεις αρθροπάθειες (οστικές διαβρώσεις) και η παραμόρφωση Haglund. Το υπερηχογράφημα είναι μία ταχεία εξέταση με μικρό κό­στος, με την οποία είναι δυνατή η δυναμική εξέταση του Αχίλλειου τένοντα. Ωστόσο, έχει το μειονέκτημα ότι απαι­τεί σχετική εμπειρία του υπερηχογραφιστή. Το υπερηχο­γράφημα είναι η πλέον ειδική εξέταση για την αξιολόγηση του πάχους του Αχίλλειου τένοντα και του μεγέθους του χάσματος μετά από πλήρη ρήξη.
Η μαγνητική τομογραφία δεν είναι δυναμική εξέταση ελέγ­χου της ακεραιότητας του Αχίλλειου τένοντα, αλλά είναι περισσότερο ευαίσθητη για τη διάγνωση μερικών ρήξεων και την αξιολόγηση των χρόνιων εκφυλιστικών αλλοιώσε­ων. Η μαγνητική τομογρα­φία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της επούλωσης του τένοντα στις περιπτώσεις υποτροπιαζό­ντων μερικών ρήξεων, καθώς και για τον προεγχειρητικό σχεδιασμό (εντόπιση και μέγεθος της ρήξης).

ΠΑΡΑΤΕΝΟΝΤΙΤΙΔΑ ΤΟΥ ΑΧΙΛΛΕΙΟΥ ΤΕΝΟΝΤΑ (noninsertional tendinopathies).
H φλεγμονή περιορίζεται στο παρατενόντιο έλυτρο χωρίς εμφανείς αλλοιώσεις τενοντίτιδας. Συχνά διαπιστώνεται συλ­λογή υγρού (φλεγμονώδες εξίδρωμα), και το παρατενόντιο έλυτρο εμφανίζει ανώμαλες παχύνσεις και συμφύσεις στον υγιή τενόντιο ιστό. Η παρατενοντίτιδα του Αχίλλειου τένοντα συχνότερα παρατηρείται σε σκελετικά ώριμους αθλητές αγώ­νων δρόμου ή άλτες. Γενικά δεν εξελίσσεται σε χρόνια εκφύλι­ση του τένοντα. Ιστολογικά, διαπιστώνονται φλεγμονώδεις κυτταρικές διηθήσεις και υπερπλασία των τριχοειδών αιμο­φόρων αγγείων και των ινοβλαστων στο παρατενόντιο έλυτρο και τον περιτενόντιο συνδετικό ιστό. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από εντοπισμένη ευαι­σθησία και οξύ, καυστικό πόνο ο οποίος επιτείνεται με τις δρα­στηριότητες. Ο πόνος εμφανίζεται με τις πρωινές δραστηριότη­τες. Η περιοχή μέγιστης ευαισθησίας εντοπίζεται 2-6 εκ. κεντρι­κά της κατάφυσης του Αχίλλειου τένοντα στην πτέρνα. Ο πό­νος επιτείνεται με τις δραστηριότητες και υφίεται με την ανά­παυση. Ο πόνος εμφανίζεται με την ανύψωση του ασθενούς στα δάκτυλα του σύστοιχου ποδός, ενώ η δοκιμασία Thompson εί­ναι αρνητική και δεν αναπαράγει τον πόνο.

Εικ 3 : Σημείο επώδυνου τόξου κίνησης της ποδοκνημικής.  A.  Παρατενοντίτιδα. Β Μερική ρήξη ή τενοντίτιδα του Αχιλλείου.

Συχνά παρατηρείται οίδημα, τοπική ευαισθησία, καύσος, και πάχυνση του τένοντα. Οι χρόνιες μορφές μπορεί να συνο­δεύονται από ατροφία και μυϊκή αδυναμία της γαστροκνημίας και οζώδη εκφύλιση του τένοντα. Κριγμός παρατηρείται σπάνια. Το σημείο επώδυνου τόξου κίνησης (Εικ.3) είναι αρνητικό στην παρατενοντίτιδα του Αχίλλειου τένοντα. Η φλεγμονή εντοπίζεται στο παρατενόντιο έλυτρο, (το οποίο είναι μία σταθερή δομή), σε αντίθεση με τις παθήσεις του Αχίλλειου τένοντα στις οποί­ες η ευαισθησία και η πάχυνση του τένοντα μετακινούνται προς τα κάτω και προς τα άνω κατά τις κινήσεις ραχιαίας και πελματιαίας αντίστοιχα κάμψης του άκρου ποδός, αντίστοιχα.

Στην οξεία φάση, τα συμπτώματα είναι διαλείποντα, εμ­φανίζονται κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων και διαρ­κούν λιγότερο από 2 εβδομάδες. Αργότερα, τα εμφανίζονται με την έναρξη των δραστηριοτήτων ή κατά την ανάπαυση, και αυξάνει η τοπική ευαισθησία. Η περιοχή μέγι­στης ευαισθησίας εντοπίζεται σαφώς και ο πόνος αναπαράγε­ται με την πλάγιο-πλάγια συμπίεση της περιοχής. Μερική ρήξη του Αχίλλειου τένοντα μπορεί να συμβεί σε ασθενείς με χρόνια παρα-τενοντίτιδα και εκδηλώνεται με οξύ πόνο και οίδημα.

ΧΡΟΝΙΑ ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΗ ΤΕΝΟΝΤΟΠΑΘΕΙΑ ΤΟΥ ΑΧΙΛΛΕΙΟΥ ΤΕΝΟΝΤΑ (insertional tendinopathies)
Η χρόνια εκφυλιστική τενοντοπάθεια του Αχίλλειου τένοντα χαρακτηρίζεται από εκφυλιστικές αλλοιώσεις του τένοντα χω­ρίς την παρουσία παρατενοντίτιδας.  Μέχρι πρόσφατα η πάθηση αυτή αναφερόταν σαν τενοντίτιδα. Όμως, πλέον πολλοί υποστηρίζουν ότι  η πάθηση αυτή οφείλεται σε μικροτραυματισμούς των ινών του κολλαγόνου του τένοντα. Όποτε κατά τη διαδικασία της επούλωσης δημιουργείται ουλώδης ιστός που προσπαθεί να πάρει τη θέση του κανονικού τένοντα, οδηγώντας σε διόγκωση τοπικά της μάζας του, σαν μικρό μόρφωμα. Η κατάσταση αυτή αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία σαν tendinosis. Η πάθη­ση συχνότερα προσβάλλει αθλητές μετά τη σκελετική ωρίμαν­ση, και είναι αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενων μικροκακώσεων λόγω σφαλμάτων κατά την προπόνηση και την άθληση. Σχε­τίζεται με αυξημένο κίνδυνο ρήξης του Αχίλλειου τένοντα. Τα ιστολογικά ευρήματα, γενικά χαρακτηρίζονται από απουσία φλεγμονώδους κυτταρικής αντίδρασης, αποδιοργάνωση των ινών του κολλαγόνου, τυχαία νεοαγγείωση, πε­ριοχές νέκρωσης και σπάνιες αποτιτανώσεις.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Η εκφυλιστική τενοντοπάθεια του Αχίλλειου τένοντα συχνά είναι ασυμπτωματική ή υποκλινική μέχρι να επιπλακεί από ρήξη του τένοντα. Οι ασθενείς μπορεί να αναφέρουν τοπικά ενοχλήματα κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων και μπο­ρεί να ψηλαφάτε ανώδυνη μάζα τοπικά, ή διόγκωση 2-6 εκ. κεντρικότερα της κατάφυσης του τένοντα στην πτέρνα. Σταδιακά μπορεί να παρατηρηθεί πάχυνση ολόκληρης της μάζας του τένοντα.
Το σημείο τον επώδυνου τόξου κίνησης της ποδοκνημικής άρθρωσης είναι θετικό.
Στις περιπτώσεις στις οποίες η φλεγμονή προσβάλλει το παρατενόντιο έλυτρο και την τενόντια μάζα, η παρατενοντί­τιδα και η εκφυλιστική τενοντοπάθεια του Αχίλλειου τένοντα μπορεί να συνυπάρχουν. Στις περιπτώσεις αυτές, η κλινική ει­κόνα είναι εκείνη της παρατενοντίτιδας δεδομένου ότι τα κλι­νικά συμπτώματα της tendinosis είναι αμβληχρά ή απου­σιάζουν. Οι περισσότεροι ασθενείς επισκέπτονται τον ιατρό για την αντιμετώπιση της παρατενοντίτιδας, ενώ οι αλλοιώ­σεις της εκφυλιστικής τενοντοπάθειας διαπιστώνονται μόνο όταν γίνει μαγνητική τομογραφία ή διεγχειρητικά (συνήθως για την αντιμετώπιση ρήξης του Αχίλλειου τένοντα). Η συντη­ρητική αντιμετώπιση είναι η ίδια με εκείνη της παρατενοντίτι­δας. Η χειρουργική θεραπεία, εφό­σον αποφασισθεί, θα πρέπει να αντιμετωπίζει και τις δύο κα­ταστάσεις στις περιπτώσεις στις οποίες αυτές συνυπάρχουν.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Συντηρητική αντιμετώπιση
Η συντηρητική αντιμετώπιση της Παρατενοντίτιδας και της Χρονιάς Εκφυλιστικής Τενοντοπάθειας του Αχίλλειου Τένοντα περιλαμβάνει :

  • Τεκμηρίωση της διάγνωσης και υποβοηθούμενη φόρτιση με βακτηρίες στις περιπτώσεις έντονου πόνου.Tα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμα­κα και η παγοθεραπεία είναι χρήσιμα για την ανακούφιση από τον πόνο και τη μείωση της φλεγμονής.
  • Χρειάζεται διόρθωση των πιθανών σφαλμάτων κατά την προπόνηση και την άθληση και τους εμβιομηχανικούς παράγοντες του ποδός
  • Διακόψτε τις απότομες αυξήσεις στην απόσταση της άθλησης.
  • Διακόψτε το τρέξιμο σε ανώμαλα εδάφη και σε λόφους.
  • Διορθώστε τα πιθανά σφάλματα στην ένταση και τη χρονική διάρκεια της άθλησης, την άθληση σε σκληρές επιφάνειες, και τα ακατάλληλα υποδήματα.
  • Διακόψτε την άθληση και τις προπονήσεις στα μεσο­διαστήματα της θεραπείας.
  • Μειώστε την απόσταση της άθλησης ή/και αντικατα­στήστε κατάλληλα με άλλες ασκήσεις (πισίνα, ποδήλατο) αναλόγως της βαρύτητας των συμπτωμάτων κατά την πρώτη αξιολόγηση των ασθενών.
  • Διορθώστε τον αυξημένο πρηνισμό και την επακόλου­θη συστροφή και ισχαιμία του τένοντα με κατάλληλο κηδεμόνα ο οποίος συνήθως περιλαμβάνει ανύψωση του έσω χείλους του οπίσθιου ποδός. Υποδήματα με χαμηλό τακούνι για πολύ έντονη παρατε­νοντίτιδα.
  • Χρησιμοποιήστε κατάλληλα υποδήματα με μαλακό οπί­σθιο τμήμα ή με κατάλληλα πέλματα για τη μείωση της τριβής του υποδήματος με τον τένοντα.
  • Διορθώστε την πιθανή ανισοσκελία. Αρχικά, για ανισοσκελία 1.3 εκ χρησιμοποιείστε   πέλματα 0.6 εκ. Η υπερδιόρθωση ή η απότομη διόρθωση της ανισοσκελίας μπορεί να οδηγήσει σε επίταση τον συμπτωμάτων.
  • Ξεκινήστε ένα πρόγραμμα διατάσεων πριν και μετά τις ασκήσεις. Ήπιες διατάσεις της γαστροκνημίας( Εικ.4), του Αχίλλειου τένοντα και των οπίσθιων μηριαίων μυών. Οι ασκήσεις θα πρέπει να εκτελούνται 3-4 φορές την ημέρα.
  • Δινόλουτρα και Υπέρηχοι βοηθούν.
  • Κρυοθεραπεία (παγοθεραπεία) μετά τις ασκήσεις για αναλ­γητική δράση.

Εικόνα 4 : Διατάσεις γαστροκνημίας

Ο οξύς πόνος συνήθως υποχωρεί σε διάστημα 2 εβδομάδων.
Εφόσον τα κλινικά συμπτώματα επιμένουν πέραν των 4-6 εβδομάδων συντηρητικής αγωγής, μπορεί να χρησιμοποιη­θεί ακινητοποίηση με αφαιρούμενο κηδεμόνα ή με περιπατη­τικό γύψινο επίδεσμο για 3-6 εβδομάδες. Μετά τους 3 μήνες συντηρητικής θεραπείας μπορεί να επιχειρηθεί και :
Διαδερμική λύση συμφύσεων (μόνο για παρατενοντίτιδα) με κάποιο τοπικό αναισθητικό σε φυσιολογικό ορό και έγχυση στο παρατενόντιο έλυτρο του Αχίλλειου τένοντα για τη λύση των συμφύσεων μεταξύ του φλεγμαίνοντος παρατενοντίου ελύτρου και του τένοντα. Η τεχνι­κή αυτή είναι προτιμότερη από την τοπική έγχυση διαλύ­ματος κορτικοστεροειδούς (Εικ.5), και μπορεί να γίνει με τη βοή­θεια υπερήχων για επιβεβαίωση της σωστής εισόδου της βελόνης. Ενώ οι εγχύσεις κορτικοστεροειδών γενικά θα πρέπει να αποφεύγονται. Σπάνια ενδείκνυνται, μόνο για επίμονες περιπτώσεις προκειμένου για την αποφυγή δημιουργίας συμφύσεων.

Εικόνα 5: Έγχυση κορτιζόνης

Σταδιακή, χωρίς πόνο επιστροφή στις προ της κάκωσης δραστηριότητες.

  • Ασκήσεις σε πισίνα με ζώνη με βάρη, ποδηλασία, ήπιο τρέξιμο.
  • Έκκεντρες ασκήσεις ενδυνάμωσης του Αχίλλειου τένο­ντα.

Οι έκκεντρες ασκήσεις ενδυνάμωσης του Αχίλλειου τένοντα θα πρέπει να διατηρήσουν τη φυσική κατάσταση του τένοντα και να τον καταστήσουν λιγότερο ευάλωτο σε κακώσεις από υπερκαταπόνηση. Ωστόσο, οι ασκήσεις αυτές δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται πριν να υποχωρήσουν πλήρως τα συμ­πτώματα του ασθενούς (2-3 εβδομάδες).

  • Διατάσεις του Αχίλλειου τένοντα με ανύψωση των δα­κτύλων του ποδός σε πισίνα.
  • Ασκήσεις ραχιαίας και πελματιαίας κάμψης υπό αντί­σταση με λάστιχο.
  • Πολλαπλές επαναλήψεις με λίγα βάρη (> 10 Kg) σε ειδικά όργανα γυμναστικής.
  • Η συντηρητική αγωγή συνεχίζεται για 4-6 μήνες.

Χειρουργική θεραπεία :
Επιχειρείται σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής αντιμετώπισης. Προεγχειρητικά, συνιστάται η εκτέλεση μαγνη­τικής τομογραφίας για την αξιολόγηση πιθανής συνοδού τενοντίτιδας του Αχίλλειου τένοντα και την τεκμηρίωση της διάγνωσης της παρατενοντίτιδας. Έχουν προταθεί διάφορες χειρουργικές τεχνικές, ανάλογα με τις ικανότητες του κάθε χειρουργού. Πλήρης επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες περίπου στους 4-6 μήνες μετά το χειρουργείο.