Εκτινασσόμενος Δάκτυλος(Trigger Finger)

Το εκτινασσόμενο δάκτυλο είναι μια επώδυνη συνδρομή που προσβάλλει τα έλυτρα των καμπτήρων τενόντων των δακτύλων και του αντίχειρα και αποτελεί από τα συχνότερα σύνδρομα του χεριού.(Εικ.1)

 

Εικόνα 1: (Αρ) Κλινική εικόνα εκτινασσόμενου δακτύλου , (Δε) ανατομική εικόνα της βλάβης

Περιγράφηκε από τους Nelaton και Notta το 1850 και είναι μια φλεγμονώδη πάθηση η οποία προσβάλλει το σύστημα των καμπτήρων τενόντων, κυρίως στην περιοχή του Α1 εγκάρσιου συνδέσμου (pulley’s) του δακτυλικού ελύτρου (Εικ.1), όπου οι καμπτήρες τένοντες υπόκεινται σε μεγάλη τριβή και τάση κατά την  είσοδό τους στα δακτυλικά έλυτρα, τα οποία, λόγω της φλεγμονής, παρουσιάζουν οιδηματώδη στένωση. Εκδηλώνεται με τον χαρακτηριστικό εκτιναγμό σε δάκτυλα που βρίσκονται σε πλήρη κάμψη κατά την προσπάθεια έκτασής τους. Η στενωτική τενοντοελυτρίτιδα προσβάλλει κάθε δάκτυλο, εκεί όπου οι τένοντες εισέρχονται στα δακτυλικά έλυτρα. Μερικές φορές απαντάται και σε περισσότερα του ενός δάκτυλα και στα 2 χέρια.

Οφείλεται σε μικροτραυματισμούς της παλάμης από την παρατεταμένη χρήση εργαλείων όπως το βίδωμα, κλάδευμα κτλ. Τα οποία προκαλούν μια φλεγμονώδη πάχυνση και στένωση του στομίου του δακτυλικού ελύτρου κατά την είσοδο των τενόντων στον Α1 εγκάρσιο σύνδεσμο των δακτυλικών ελύτρων (pulley) ,στην περιοχή των μετακαρπιο-φαλαγγικών αρθρώσεων.

Συμβαίνει πιο συχνά σε γυναίκες, σε διαβητικούς, σε υπερτασικούς, ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα, ρευματοειδή αρθρίτιδα, σε ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, de Quervain’s, Dupuytren’s, αλλά και χωρίς παθολογικό υπόβαθρο λόγω τοπικού τραυματισμού ή ασυνήθιστης δραστηριότητας.
Ο καμπτήρας  τένοντας κατά τη δίοδό του από το στενωμένο και φλεγμένων κεντρικό στόμιο του δακτυλικού ελύτρου, αντιδρά δια της παραγωγής μιας ατρακτοειδούς διόγκωσης (Εικ.1), η οποία είναι ψηλαφητή στην παλάμη σαν επώδυνο οζίδιο το οποίο κινείται με την κίνηση του τένοντα στο ύψος της μετακαρπο-φαλαγγικής  άρθρωσης και το οποίο είναι επώδυνο στην πίεση. Κατά την κάμψη του δακτύλου - που γίνεται από τους ισχυρούς καμπτήρες των δακτύλων- εύκολα υπερνικάται η στένωση του ελύτρου και η ατρακτοειδής διόγκωση εισέρχεται στο έλυτρο.Η έκταση όμως του δακτύλου, η οποία γίνεται από τη δράση των αδυνάτων εκτεινόντων μυών, είναι δύσκολη και μόνο με δυσκολία επιτυγχάνεται η βίαιη διέλευση της ατρακτοειδούς διόγκωσης από το στενό στόμιο ταυ τενοντίου ελύτρου, η οποία προκαλεί τον πόνο και την εκτίναξη του δακτύλου κατά τον ευθειασμό του, σαν σκανδάλη. Ο πόνος μερικές φορές αντανακλά προς το αντιβράχιο μέχρι τον αγκώνα. Σε αρχικά στάδια τα συμπτώματα είναι χειρότερα το πρωί και καλυτερεύουν με την πάροδο της ημέρας.

Εικόνα 2: Εκτινασσόμενος αντίχειρας (trigger thumb) - Εκτινασσόμενος αντίχειρας σε βρέφος

Ο εκτινασσόμενος δάκτυλος -  tringer finger ή trigger thumb- μπoρεί να παρουσιασθεί σε όλα τα δάχτυλα ταυ χεριού, και όπως αναφέρθηκε, οφείλεται σε φλεγμονή η οποία προκαλεί οίδημα και στένωση ταυ κεντρικού στομίου του δακτυλικού ελύτρου . Η πάθηση μπορεί να παρουσιασθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ακόμη και στη βρεφική (Εικ.2), με προτίμηση τις γυναίκες. Στα βρέφη παρουσιάζεται με πόνο και οίδημα, κυρίως στον αντίχειρα, και προκαλεί εκτός από τον εκτιναγμό και πλήρη κλείδωμα της φαλαγγο-φαλαγγικής άρθρωσης σε κάμψη ή σε έκταση. Στην περίπτωση αυτή χρειάζεται εγχειρητική απελευθέρωση του καμπτήρα τένοντα από την περίσφυξη  του ελύτρου. Πρέπει όμως να γίνει διαφορική διάγνωση από την σπάνια συγγενή ανεπάρκεια του εκτατικού μηχανισμού, που επίσης προκαλεί μόνιμη κάμψη του αντίχειρα .

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Σε αρχικά στάδια και ιδίως στην οζώδη μορφή, η συντηρητική αγωγή με αντιφλεγμονώδη, ακινητοποίηση, με διάφορους κηδεμόνες, μαλάξεις, επιθέματα πάγου και τοπική έγχυση κορτικοστεροειδούς, συνήθως είναι αποτελεσματική (Εικ.4). Η ανταπόκριση σε έγχυση στεροειδούς είναι περίπου 60-70%. Η τοπική έγχυση του στεροειδούς θεραπεύει τη φλεγμονή η οποία παράγει τη στένωση του στομίου του δακτυλικού ελύτρου μέσα σε λίγες ημέρες και ελευθερώνει την κίνηση του δακτύλου από τον εκτιναγμό και τον πόνο. Ο εκτιναγμός πολλές φορές παραμένει ανώδυνος όμως, η ατρακτοειδή αντιδραστική διόγκωση που παραμένει στον τένοντα λόγω της περίσφιξης του στομίου δεν εξαφανίζεται αμέσως αλλά μετά από μερικές ημέρες για να ατροφήσει και να επανέλθει ο τένοντας στην πρότερα του φυσιολογική κατάσταση. Ο νάρθηκας για την ακινητοποίηση πρέπει να ακινητοποιεί την ΜΚΦΑ σε 0-15°, να αφήνει ελεύθερες τις μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις και να φορεθεί για τουλάχιστον 4 μήνες.
Μετά από 6 μήνες συντηρητικής αγωγής αν δεν υπάρχει αποτέλεσμα συνιστάται χειρουργική θεραπεία. Γίνεται διάνοιξη της ινώδους θήκης (Α1) με μία μικρή τομή του 1-2 cm και τοπική αναισθησία και απελευθερώνεται ο τένοντας ώστε να κινείται ελεύθερα. Προσοχή χρειάζεται στο νευροαγγειακό δεμάτιο των δακτύλων. Η όλη επέμβαση διαρκεί γύρω στα 10 – 15 λεπτά και ο ασθενής φεύγει άμεσα από την κλινική.
Σε ρευματοειδή αρθρίτιδα η ινώδης θήκη πρέπει να διατηρείται και να γίνεται μόνο εκτομή της συνοβιακής μεμβράνης, αλλιώς υπάρχει κίνδυνος ωλένιας απόκλεισης των δακτύλων.
Υπάρχει και η διαδερμική μέθοδος αλλά ακόμα δεν είναι ευρέως αποδεκτή, καθώς δε φαίνεται να υπερτερεί σε κάτι από την κλασσική μικρή τομή. Σε βρεφικό εκτεινασσόμενο αντίχειρα καλό είναι κανείς να περιμένει μέχρι το βρέφος να γίνει 1 έτους, γιατί πολλές φορές υπάρχει αυτόματη ίαση.

Μετεγχειρητική πορεία
·    Βαμβακερή επίδεση και ανάρτηση για 1-2 ημέρες και στη συνέχεια χρήση χεριού για απλές καθημερινές πράξεις χωρίς να έρθει το τραύμα σε επαφή με το νερό, έως την κοπή των ραμμάτων.
·    Αλλαγή τραύματος 5-7 μέρες μετά την επέμβαση
·    Αποφυγή βάρους τις πρώτες 3-4 εβδομάδες,  ενώ εκτελούμε πρόγραμμα ασκήσεων
·    Κοπή ραμμάτων σε 15 μέρες από το χειρουργείο