Ρήξη Πρόσθιου Χιαστού

Η άρθρωση του γόνατος είναι μία σύνθετη άρθρωση όπου η σταθερότητά της επιτυγχάνεται από ένα συνδυασμό οστικής γεωμετρίας και μυϊκών αλλά και συνδεσμικών στοιχείων της. Υπάρχουν δύο σύνδεσμοι, ο έσω πλάγιος και ο έξω πλάγιος σύνδεσμος όπου βρίσκονται εξωτερικά της αρθρικής κοιλότητας του γόνατος και σταθεροποιούν το γόνατο, όταν ασκούνται σε αυτό  δυνάμεις βλαισότητας και ραιβότητας αντίστοιχα.

 

Οι χιαστοί σύνδεσμοι είναι οι δύο κύριοι σταθεροποιητές της άρθρωσης και συνδέουν τον μηρό με την κνήμη (πρόσθιος χιαστός, Anterior Cruciate Ligament (ΠΧΣ)  - οπίσθιος χιαστός, Posterior Cruciate Ligament (ΟΠΧ) . Κύριος σταθεροποιητικός παράγοντας της άρθρωσης που εμποδίζει κυρίως την μπρός-πίσω κίνηση της κνήμης σε σχέση με το μηρό είναι ο ΠΧΣ και απώλεια αυτού προκαλεί μεγάλη αστάθεια στην άρθρωση του γόνατος, ενώ ο ΟΠΧ εμποδίζει κυρίως την μετακίνηση της κνήμης προς τα πίσω Εικ.1

 

Εικόνα 1: Πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος

Ο σύνδεσμος τραυματίζεται συνήθως όταν ασκηθεί υπερβολική στροφική δύναμη στο γόνατο, κατά τη διάρκεια ατυχήματος (πτώση, τροχαίο) ή αθλητικής δραστηριότητας (ποδόσφαιρο, μπάσκετ, σκι κλπ) Εικ.2. Η ρήξη του ΠΧΣ συνήθως συνοδεύεται από κάκωση και άλλων στοιχείων του γόνατος όπως βλάβη των  μηνίσκων ή πλαγιών συνδέσμων ( έσω- έξω πλαγίου συνδέσμου) Εικ. 3.


Εικόνα 2: Ρήξη ΠΧΣ

Εικόνα 3:  Βλάβη ραιβότητας. Οστικό οίδημα στον έσω μηριαίο κόνδυλο ( Α,Β *), Βλάβη του έξω πλάγιου συνδέσμου ( Β, βέλος). Ρήξη του ΠΧΣ ( C, βέλος)

Κλινική Εικόνα
Μετά τη ρήξη του ΠΧΣ το γόνατο του ασθενούς διογκώνεται άμεσα και αδυνατεί να επιστρέψει στη δραστηριότητα του λόγω έντονου άλγους , ενώ η κλινική εξέταση είναι συνήθως δύσκολη , λόγω του άλγους. Εάν η άρθρωση παρακεντηθεί μπορεί να αφαιρεθούν ακόμα και 80cm³ αιματηρού υγρού (αίμαρθρο). Η διόγκωση μπορεί να υποχωρήσει σε 2-3 βδομάδες πλήρως , όμως ο ασθενής θα έχει μία αστάθεια στο γόνατο του για όλη του τη ζωή, εάν δεν αποκατασταθεί η ζημιά χειρουργικά. Ο ΠΧΣ δεν αποκαθίσταται με καμία συντηρητική αντιμετώπιση.

Τι θα συμβεί εάν κάποιος δεν χειρουργηθεί ?
Εάν κάποιος δεν επιθυμεί να χειρουργηθεί, ιδίως εάν είναι νεαρής ηλικίας, θα πρέπει να τροποποιήσει την καθημερινότητά του και να αποφεύγει τις αθλητικές δραστηριότητες, ιδίως σώμα με σώμα, καθώς θα υπάρχει ανά πάσα στιγμή η πιθανότητα να του «φύγει» το γόνατο και να πάθει ακόμα πιο μεγάλη ζημιά (κάταγμα – αρθρίτιδα σε πιο πρώιμη ηλικία  – ρήξη μηνίσκου – συνδεσμικές βλάβες). Θα πρέπει να έχει πάντα ισχυρό μυϊκό σύστημα προκειμένου να προστατεύει το γόνατό του, καθώς θα λείπει ο ΠΧΣ, ο οποίος είναι ο κύριος σταθεροποιητής της άρθρωσης.

Ποια είναι η αντιμετώπιση της ρήξης του ΠΧΣ;
Παγκοσμίως η αντιμετώπιση της ρήξης του ΠΧΣ είναι κατά βάση χειρουργική. Ο σύνδεσμος αντικαθίσταται με μόσχευμα που λαμβάνεται από τον ίδιο τον ασθενή, όπως οπίσθιοι μηριαίοι (hamstrings), επιγονατιδικός τένοντας, τένοντα του τετρακεφάλου  ή με συνθετικό μόσχευμα. Κάθε ασθενής που έχει υποστεί στροφική κάκωση του γόνατος, πρέπει να εξετασθεί από ορθοπαιδικό, ο οποίος θα διαπιστώσει κλινικά την ρήξη ή όχι του ΠΧΣ και θα παραγγείλει τον απαραίτητο παρακλινικό έλεγχο που περιλαμβάνει απλές ακτινογραφίες γόνατος και μαγνητική τομογραφία Εικ.4.

Εικόνα 4: (A) Φυσιολογικός ΠΧΣ. (B) Ρήξη ΠΧΣ (βελάκι).

Η μαγνητική τομογραφία γίνεται προκειμένου να επιβεβαιωθεί η ρήξη του ΠΧΣ καθώς η διάγνωση του είναι κυρίως κλινική. Έπειτα ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί για τη νέα κατάσταση του γόνατος του και ανάλογα να αποφασίσει εάν θέλει ή όχι να χειρουργηθεί.  Ο κατάλληλος χρόνος για χειρουργείο είναι ή άμεσα τις πρώτες μέρες μετά τον τραυματισμό ή μετά από 3 βδομάδες, όταν έχει ηρεμήσει το γόνατό του και ανάλογα πάντα με τις συνοδές κακώσεις( συνδεσμικές – οστικές) Εάν κάποιος επιθυμεί να χειρουργηθεί πολύ αργότερα θα ήταν καλό να προσπαθεί να ενδυναμώνει όσο μπορεί το γόνατό του στο ενδιάμεσο διάστημα.

Προετοιμασία για τη χειρουργική επέμβαση
Πριν το χειρουργείο ο ορθοπαιδικός χειρουργός σας θα εξετάσει την κατάσταση του δέρματος και θα καθορίσει τον προεγχειρητικό έλεγχο που περιλαμβάνει συνήθως μικροβιολογικές εξετάσεις αίματος και ούρων, ακτινογραφία θώρακος, έλεγχος των φαρμάκων για πιθανή τροποποίηση ή διακοπή πριν το χειρουργείο (salospir, plavix κ.α.), καθώς και εξετάσεις από άλλες ιατρικές ειδικότητες αν απαιτηθεί από το ιστορικό  του ασθενούς.

Αρθροσκοπική αποκατάσταση ρήξεως ΠΧΣ
Αφού ολοκληρωθεί ο προεγχειρητικός έλεγχος ο ασθενής εισέρχεται στην κλινική και προγραμματίζεται η επέμβαση. Κατά την αρθροσκόπηση, γίνονται 2 οπές δέρματος μήκους 0,5 εκ έκαστη, από όπου εισάγεται η ειδική κάμερα στο τραυματισμένο γόνατο καθώς και ειδικά ορθοσκοπικά εργαλεία. Πραγματοποιείται έλεγχος του γόνατος και αντιμετώπιση των συνοδών βλαβών του γόνατος (μηνίσκοι).Εικ.5

Εικόνα 5: Αρθροσκόπηση γόνατος

Κατόπιν, λαμβάνεται το μόσχευμα  από τον ίδιο τον ασθενή , αυτομόσχευμα,(τμήμα του επιγονατιδικού τένοντα, των τενόντων των οπισθίων μηριαίων, του τένοντα του τετρακεφάλου) Εικ.6,7 ή χρησιμοποιείται τεχνητό μόσχευμα, ιδίως εάν το επιθυμεί ο ίδιος, αν και δεν συστήνεται από εμάς. Το πλεονέκτημα του συνθετικού μοσχεύματος είναι ο μικρότερος χρόνος αποθεραπείας (γύρω στους 4 μήνες), ενώ του μοσχεύματος του ασθενούς (αυτόλογο μόσχευμα) είναι η πλήρης ενσωμάτωση του στην θέση τοποθέτησης κάτι που απαιτεί όμως μεγαλύτερο διάστημα αποθεραπείας. Όμως, σε ένα περίπου χρόνο το αυτομόσχευμα μοιάζει σχεδόν πλήρως, καθώς έχει επανναγγειωθεί, με τον πρωτοπαθή ΠΧΣ. Η επιλογή του μοσχεύματος εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, καθώς και τις επαγγελματικές ανάγκες του και είναι αποτέλεσμα κοινής απόφασης του ασθενή και του ορθοπαιδικού.

Εικόνα 6: Τμήμα επιγονατιδικού τένοντα για μόσχευμα

Εικόνα 7: Χρησιμοποίηση closed loop endobutton για την καθήλωση των hamstrings στο μηριαίο κόνδυλο

Στη συνέχεια γίνεται προετοιμασία του γόνατος ώστε να δεχθεί το μόσχευμα του χιαστού, το οποίο εισάγεται και τοποθετείται στη θέση του με αρθροσκοπική τεχνική και σταθεροποιείται. Εικ.8

Εικόνα 8:Σταθεροποίηση αυτομοσχεύματος σχηματικά στη θέση του ΠΧΣ (Hamstrings)

Η επέμβαση διαρκεί γύρω στην 1,5 ώρα και πραγματοποιείται με γενική ή ραχιαία/επισκληρίδια αναισθησία. Εικ.9,10

Εικόνα 9 :(A) Μετά από αποκατάσταση ΠΧΣ με αυτομόσχευμα (hamstrings) , φυσιολογικό σήμα στη MRI (λευκό βέλος)  με ενδιάμεσο σήμα του ιστού πέριξ του μοσχεύματος ( μαύρο βέλος). (Β) Μετά την εισαγωγή γαδολινίου φαίνεται ο εμπλουτισμός του πέριξ ιστού λόγω επαναιμάτωσης του μοσχεύματος ( λευκό βέλος)

Εικόνα 10 : Αρθροσκοπική εικόνα μοσχεύματος ΠΧΣ

Η θέση τοποθέτησης του μοσχεύματος  έχει την μεγαλύτερη σημασία για την λειτουργικότητα της άρθρωσης και την μακροβιότητα του.

Μετεγχειρητική περίοδος μετά την αποκατάσταση του ΠΧΣ
Μετά την επέμβαση ο ασθενής παραμένει στην κλινική συνήθως για 1 μέρα και ξεκινά άμεσα κινησιοθεραπεία γόνατος καθώς και φόρτιση – βάδιση με την βοήθεια βακτηριών, συνήθως για 2 βδομάδες. Με το εξιτήριο λαμβάνει πλήρεις και λεπτομερείς γραπτές οδηγίες για το πρόγραμμα φυσιοθεραπείας και ασκήσεων που πρέπει να ακολουθήσει και επανέρχεται σε τακτά χρονικά διαστήματα για έλεγχο της πορείας της αποθεραπείας του. Στους 2 – 2,5 μήνες κάνει jogging, οδηγεί και μπορεί να επανέλθει στην εργασία του. Σε 4-6 μήνες μετεγχειρητικά μπορεί να επανέλθει σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα, ανάλογα με το πρόγραμμα αποκατάστασης και τη συμμόρφωση του ιδίου στις οδηγίες που έχει πάρει.


ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Οι κύριες επιπλοκές στην πλαστική του ΠΧΣ είναι :
-  Αιμορραγία , φλεγμονή , εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και αγγειονευρώδη προβλήματα .
-  Η προφυλακτική αντιβίωση που χορηγείται κρατάει τα ποσοστά φλεγμονής κάτω από 1%.
- Ο υποεπιγονατιδικός κλάδος του σαφηνούς νεύρου μπορεί να τραυματιστεί, όταν λαμβάνονται τα Hamstrings. Συχνή επιπλοκή χωρίς όμως να επηρεάζεται η λειτουργία του γόνατος στο μέλλον.
- Η ιγνυακή αρτηρία μπορεί να τραυματιστεί όταν επιδιορθώνονται οι μηνίσκοι και το περονιαίο νεύρο όταν διορθώνεται ο έξω μηνίσκος (Πολύ σπάνια επιπλοκή που αναφέρεται στη βιβλιογραφία).
- Αρθροίνωση εμφανίζεται κυρίως όταν χειρουργούνται τα γόνατα στις οξείες φάσεις ή όταν φλεγμαίνουν. Ο ασθενής έχει τότε μεγάλη δυσκαμψία στο γόνατό του και η οποία αντιμετωπίζεται κυρίως με έντονη φυσικοθεραπεία. Σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις χρειάζεται αρθροσκοπική αρθρόλυση.
- Πρόσθιος πόνος στο γόνατο είναι η πιο συχνή επιπλοκή όταν χρησιμοποιείται τμήμα του επιγονατιδικού τένοντα σαν μόσχευμα.
- Για να αποφύγουμε την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ο ασθενής λαμβάνει για διάστημα 18 ημερών προφυλακτική δόση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη και κινητοποιείται άμεσα.

Για οποιαδήποτε απορία καλό είναι να επικοινωνήσετε μαζί μας.